Приказ Минздрава Нижегородской области от 29.05.2017 № 931
Номер документа: | 931 |
Дата редакции: | 29 мая 2017 |
Дата принятия: | 29 мая 2017 |
Вид документа: | ПРИКАЗ |
Принявший орган: | МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ |
Редакции
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 29 мая 2017 года № 931
О лечении бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения в Нижегородской области
В соответствии с действующей Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению Нижегородской области и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.08.2012 № 107н
1.1. порядок направления на лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (далее – ЭКО) (
1.2. положение о комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия методом ЭКО (далее – Комиссия) (
1.3. состав комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия методом ЭКО (
1.3. форму протокола заседания комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия методом ЭКО (
1.4. форму выписки для направления на лечение бесплодия методом ЭКО в клиники участвующие в территориальной Программе государственных гарантий (
1.5. форму направления на лечение бесплодия методом ЭКО в клиники, не участвующие территориальной Программе государственных гарантий, за пределами Нижегородской области (
1.6. форму отчета медицинского учреждения о пролеченных пациентах с бесплодием с использованием ЭКО и состояние листа ожидания (Приложение 7
1.7. форму выписки из амбулаторной карты для направления на комиссию по отбору на лечение бесплодия методом ЭКО (
2. Приказ министерства здравоохранения Нижегородской области от 08.07.2016 № 1971
3. Настоящий приказ вступает в силу с момента подписания.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника отдела детства и родовспоможения Т.А. Боровкову.
Приложение 1
к приказу МЗ НО
от 29 мая 2017 г. № 931
Порядок
направления пациентов на лечение бесплодия с применением экстракорпорального оплодотворения
1. Настоящий Порядок определяет механизм направления и условия оказания специализированной медицинской помощи с применением ЭКО.
2. Медицинская услуга ЭКО предоставляется женщинам:
- имеющим постоянную регистрацию в Нижегородской области и застрахованным на территории Нижегородской области (имеющим полис ОМС Нижегородской области);
- при отсутствии медицинских противопоказаний для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения и вынашивания беременности;
3. Показания к лечению бесплодия методом ЭКО определяются лечащим врачом акушером-гинекологом медицинской организации в которой наблюдается женщина.
4. Базовый спектр обследования гинекологических больных на амбулаторном этапе, регламентированный Приложением 5
5. Базовый спектр обследования мужчин, необходимый для проведения процедуры ЭКО, производится в территориальной поликлинике по месту прикрепления по направлению врача женской консультации.
6. Дополнительные обследования супружеской пары в соответствии с приказом от 30.08.2012 № 107н
7. Обследование бесплодной пары за счет средств областного бюджета в ГБУЗ НО «Нижегородский областной центр охраны здоровья семьи и репродукции» производится однократно перед попыткой ЭКО (за 3–6 месяцев).
8. Лечащий врач (акушер-гинеколог) медицинской организации в которой наблюдается женщина оформляет выписку из амбулаторной карты по форме 027/у с указанием всех проведенных исследований, заключением врачебной комиссии учреждения о необходимости лечения бесплодия с применением процедуры ЭКО и, с предоставлением копий протокола гистероскопии с гистологическим исследованием, протокола гистеросальпингографии, протокола лапароскопической операции и всех оперативных вмешательств, а также общегражданского паспорта Российской Федерации обоих супругов (первая страниц и регистрация пациентки), полиса ОМС, пенсионного свидетельства (СНИЛС), направляет пациентку на Комиссию.
9. Комиссия в течение 30 дней выносит решение о возможности направления пациентки на процедуру ЭКО и выдает выписку из протокола о решении Комиссии в медицинское учреждение для выполнения процедуры ЭКО с учетом права выбора медицинской организации.
10. При выполнении медицинской организацией, выполняющей ЭКО, план-задания на текущий год в рамках выделенных объемов, пациентка ставится в лист ожидания в медицинской организации, выполняющей ЭКО.
11. Пациентки, желающие получить лечение бесплодия методом ЭКО в медицинских организациях за пределами Нижегородской области, получают выписку из протокола с решением Комиссии и ставятся в лист ожидания в министерстве здравоохранения Нижегородской области. Направление в медицинскую организацию за пределами Нижегородской области, не участвующую в Программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи, выдается согласно листа ожидания и шифра пациента.
12. Количество попыток ЭКО за счет средств ОМС ограничено - одна в год.
13. Повторные попытки ЭКО за счет средств ОМС предоставляются в порядке общей очередности,
14. Подача документов на повторную попытку ЭКО осуществляется после оценки состояния здоровья женщины лечащим врачом и наличии показаний.
15. При желании пациентки сменить клинику для проведения ЭКО за счет средств ОМС, необходимо повторно предоставить полный пакет документов на Комиссию и заявление о смене медицинской организации с указанием причин.
16. Медицинские организации, выполняющие процедуру ЭКО обязаны ежемесячно в срок до 5 числа, следующего за отчетным месяцем, предоставлять отчет по форме утвержденной приложением 6
17. В случае не предоставления медицинскими организациями, выполняющими процедуру ЭКО, отчетов по утвержденной форме министерство здравоохранения Нижегородской области в праве вынести на обсуждение Тарифной комиссии по разработке территориальной программы ОМС вопрос об исключении данной медицинской организации из Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи (проведение процедуры ЭКО за счет ОМС).
18. Проведение ЭКО в медицинской организации осуществляется строго согласно листа ожидания сформированного согласно очередности и шифра пациента.
Приложение 2
к приказу МЗ НО
от 29 мая 2017 г. № 931
Положение
о комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия методом ЭКО
1. Комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия методом ЭКО (далее – Комиссия) в Нижегородской области создается при министерстве здравоохранения Нижегородской области.
2. Заседание Комиссии проводится не реже 1 раза в месяц.
3. Комиссия рассматривает представленную документацию (выписку из амбулаторной карты пациентки по форме 027/у с указанием всех проведенных исследований, копии протоколов гистероскопии с гистологическим исследованием, гистеросальпингографии, лапароскопической операции и всех оперативных вмешательств).
4. Комиссия проводит отбор пациентов на лечение бесплодия методом ЭКО на основании представленной документации.
5. Заключение Комиссии оформляется протоколом заседания комиссии.
6. Комиссия выдает пациентке выписку из протокола заседания с решением Комиссии, которая в течение 10 дней предоставляется медицинское учреждение для выполнения процедуры ЭКО с учетом права выбора медицинской организации, участвующей в Программе государственных гарантий Нижегородской области, наличия очередности (листа ожидания). Подлинник выписки с решение Комиссии хранится в медицинской организации.
7. Пациенткам, желающим получить лечение бесплодия методом ЭКО в медицинских организациях за пределами Нижегородской области не участвующую в Программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области медицинской помощи, получают выписку из протокола с решением Комиссии и ставятся в лист ожидания в министерстве здравоохранения Нижегородской области. Направление выдается Комиссией согласно листа ожидания и шифра пациента.
- формирует лист ожидания (согласно данных предоставленных медицинскими организациями) на проведение процедуры ЭКО на сайте министерства здравоохранения Нижегородской области и следит за его обновлением на сайте министерства здравоохранения Нижегородской области;
- информирует женщину о постановке ее в лист ожидания;
- осуществляет сбор сведений с медицинских организаций о результатах проведения ЭКО, количестве женщин, вставших на учет по беременности после проведения ЭКО и количестве родов в результате ЭКО за счет ОМС.
Приложение 3
к приказу МЗ НО
от 29 мая 2017 г. № 931
Состав
комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия методом ЭКО
Председатель - Т.А. Боровкова - начальник отдела детства и родовспоможения министерства здравоохранения Нижегородской области.
Секретарь - Л.Е. Чеснокова - главный специалист отдела детства и родовспоможения министерства здравоохранения Нижегородской области
1. М.В. Семерикова - главный специалист (акушер-гинеколог) отдела детства и родовспоможения министерства здравоохранения Нижегородской области;
2. Т.Е. Романова - заместитель директора Территориального фонда по организации ОМС (по согласованию);
3. О.В. Мануйленко - главный внештатный акушер-гинеколог министерства здравоохранения Нижегородской области;
4. С.Е. Ваганова - главный врач ГБУЗ НО «Нижегородский областной центр охраны здоровья семьи и репродукции», главный внештатный специалист министерства здравоохранения Нижегородской области по репродуктивному здоровью.
Врачи по репродуктивному здоровью медицинских клиник, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий Нижегородской области (проведении ЭКО) могут присутствовать на заседании Комиссии по согласованию.
Приложение 4
к приказу МЗ НО
от 29 мая 2017 г. № 931
Заседание
комиссии министерства здравоохранения Нижегородской области по отбору пациентов на направление на лечение бесплодия методом ЭКО
№ _____ от __________
Присутствовали: Т.А. Боровкова, М.В. Семерикова, Т.Е. Романова, Л.Е. Чеснокова, О.В. Мануйленко, С.Е. Ваганова
Слушали: о направлении на лечение бесплодия методом ЭКО:
Шифр пациента | ФИО, возраст, телефон, № полиса ОМС | Адрес | Диагноз | Направлена в учреждение (отказано в направлении, причина) | |
________________________
Примечания:
__________________ Т.А. Боровкова
__________________ М.В. Семерикова
__________________ Т.Е. Романова
__________________ Л.Е. Чеснокова
__________________ О.В. Мануйленко
__________________ С.Е. Ваганова
Приложение 5
к приказу МЗ НО
от 29 мая 2017 г. № 931
Министерство здравоохранения Нижегородской области
Выписка
из протокола заседания комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия методом ЭКО № _____ от __________
Направляется на лечение бесплодия методом ЭКО/ИКСИ за счет средств ОМС в
__________________________________________________________________________
Ф.И.О. _________________________________________________________________
__________________ год рождения
Полис _____________________________________________________________________
Шифр пациента _____________________________________________________________
Адрес регистрации (места жительства): ________________________________________
Диагноз: ___________________________________________________________________
(диагноз, код по МКБ)
Наименование медицинской организации для проведения ЭКО:
___________________________________________________________________________
Пациентка информирована о том, что она поставлена в лист ожидания.
Основание для направления: заседание комиссии по отбору на лечение методом ЭКО № _____ от __________
Начальник отдела детства и родовспоможения ___________ Т.А. Боровкова
Главный акушер-гинеколог министерства здравоохранения Нижегородской области __________ М.В. Семерикова
Приложение 6
к приказу МЗ НО
от 29 мая 2017 г. № 931
Направление
для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
заседание комиссии министерства здравоохранения Нижегородской области по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО № _____ от __________
___________________________________________________________________________
(ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)
___________________________________________________________________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))
___________________________________________________________________________
(полис ОМС) (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации/места жительства)
Диагноз: ___________________________________________________________________
(диагноз, код диагноза по МКБ)
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
Министерство здравоохранения Нижегородской области
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения выдавшего направления)
г. Нижний Новгород, ул. Нестерова, д. 7, тел. (831) 435–31–20, факс (831) 439–09–65
e-mail: official@zdrav.kreml.nnov.ru
(адрес, тел., факс, адрес эл. почты)
МП | Министр | |
| (должность) |
Приложение 7
к приказу МЗ НО
от 29 мая 2017 г. № 931
Сведения
медицинской организации о результатах проведения ЭКО за счет средств ОМС
№ __________________ от «__» _________ 20_____ года
Наименование медицинской организации, выполняющей ЭКО
___________________________________________________________________________
Шифр пациента _____________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Период проведения ЭКО ____________________________________________________
Результат проведенного лечения _____________________________________________
| |||
(руководитель медицинской организации) |
| ФИО |
к приказу МЗ НО
от 29 мая 2017 г. № 931
Сведения
медицинской организации о количестве женщин в листе ожидания на процедуру ЭКО
Шифр пациента | Дата рассмотрения документов комиссией МЗ НО | Медицинская организация | Статус пациента (в протоколе ЭКО/завершенная процедура ЭКО/в листе ожидания процедуры ЭКО) | |
к приказу МЗ НО
от 29 мая 2017 г. № 931
Кол-во проведенных ЭКО | Кол-во женщин, вставших на учет по беременности | Число родов после ЭКО | Число детей, родившихся в результате ЭКО | |
к приказу МЗ НО
от 29 мая 2017 г. № 931
Выписка
из амбулаторной карты № ________ (ф. 027/у)
Индекс массы тела (не более 30 кг/кв. м)
Пациентка ____________________ направляется в ___________________ (название медицинского учреждения, юр. лица, где будет проводиться ЭКО) для проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств ОМС (заполняется медицинской организацией)
Lues, туберкулез, гепатиты отрицает.
Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:
Перенесенные женские заболевания при половой жизни:
Предохраняет ли себя от беременности:
Репродуктивная функция: А-, Р-, В-
Беременность | Особенности течения | |
Гинекологические заболевания и перенесенные операции:
Операция, показания | Объем операции | |
Попытка ЭКО и ПЭ - дата проведения (с техникой ИКСИ - интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку).
Дата анализа (давность 3–6 мес.)
Дата анализа | Дата анализа | Дата анализа | |
РПГА | Реакция микрометод Вассермана | ||
отр. | |||
отр. | отр. | отр. | |
отр. | |||
отр. |
2. Группа крови резус фактор - дата анализа
3. Клинический анализ крови - дата анализа, (давность 3–6 мес.)
Значение | Норма, единицы измерения | |
4. Общий анализ мочи - дата анализа, (давность 3–6 мес.), описание подробно
5. Биохимический анализ крови дата анализа, (давность 3–6 мес.)
Значение | Норма, единицы измерения | |
6. Коагулограмма - дата анализа, (давность 3–6 мес.)
Значение | Норма, единицы измерения | |
7. Гормональное обследование: дата анализа (давность 3–6 мес.), соблюдать цикличность сдачи, сдавать в одном цикле
Показатели | Норма, единицы измерения | |
8. Анализ на ЗППП: (давность макс. 6 мес.), указать дату.
Результат | |
9. Исследование сыворотки крови методом ИФА с определением авидности, дата анализа, (давность 3–6 мес.)
IgM | IgG, единицы измерения | |
отр. | ||
отр. | ||
отр. | ||
отр. |
10. Мазок на флору - дата анализа, (давность 3–6 мес.)
C | ||
11. Мазок на онкоцитологию - дата анализа, (давность 3–6 мес.), подробное описание.
12. УЗИ органов малого таза: на 5–7 дни цикла (давность - 3 мес., весь текст исследования, не только заключение. Подробное описание состояния эндометрия, фолликулярного запаса).
13. Оценка проходимости труб при их наличии - ХСС при лапароскопии или гистеросальпингография.
14. ЭКГ дата анализа, (давность 3–6 мес.), подробное описание.
15. ФПГ дата исследования, (давность макс. 1 год), дата, подробное описание.
16. Консультация терапевта: оценить отсутствие противопоказаний к проведению программы ЭКО, вынашиванию беременности, (дата консультации, давность 3–6 мес.).
При сопутствующей экстрагенитальной патологии - консультация смежных специалистов.
17. УЗИ молочных желез - (давность 3–6 мес.), указать дату, заключение, при наличии изменений - консультация маммолога о отсутствии противопоказаний к программе ЭКО
18. УЗИ щитовидной железы - (давность 3–6 мес.), указать дату, заключение, при наличии изменений - консультация эндокринолога (оценка отсутствия противопоказаний к ЭКО, беременности)
При возрасте женщины более 35 лет, наличии семейных генетических заболеваний, невынашивании беременности в анамнезе без исключения причины, первичной аменорее - консультация генетика, кариотипирование.
дата анализа, (давность 3–6 мес.)
Дата анализа | Дата анализа | Дата анализа | |
РПГА | Реакция микрометод Вассермана | ||
отр. | |||
отр. | отр. | отр. | |
отр. | |||
отр. |
дата анализа (давность 3–6 мес.)
Дата: анализа | ||||||
Норма ВОЗ | Параметры | Норма ВОЗ | ||||
3–7 дней | Кол-во сперматозоидов в 1 мл | >=20 млн/мл | ||||
<60 мин | Кол-во сперматозоид. в эякуляте | >=40 млн/мл | ||||
2–4 мл | Подвижных | >=50% | ||||
№ | Из них: быстрых прогрессивных «а» | >=25% | ||||
серо-молоч. | средних «в» | |||||
7,2–7,8 | медленных «с» | |||||
нет | неподвижных | <50% | ||||
<1 млн/мл | Средняя прогрессивная скорость сперматозоид, «а» | |||||
Сперматозоиды с патологической морфологией | ||||||
2. шейки | ||||||
3. хвоста | ||||||
Анализ на ЗППП мужа: дата анализа (давность 3–6 мес.)
Результат | |
Леч. врач _________________________________________________________________
Зав. отделением ___________________________________________________________
Председатель ВК __________________________________________________________